Allt fler vill ha kejsarsnitt. Podd 25-10-10
Det talas om en kejsarsnittsepidemi och de senaste tio till tjugo åren har kejsarsnitten i Sverige och världen ökat kraftigt. Detta trots att ett kejsarsnitt faktiskt innebär större risker för mamman och är sämre för barnet på flera sätt.
I Sverige handlar en del av ökningen om förlossningsrädsla.
Idag har vi på Vetenskap och hälsa bjudit hit Mehreen Zaigham för att prata om kejsarsnitt.
Jenny Loftrup: Välkommen hit.
Mehreen Zaigham: Tack så mycket.
Jenny Loftrup: Varför är du en bra person att prata om kejsarsnitt med?
Mehreen Zaigham: Jag började som specialistläkare inom obstetrik och gynekologi på Kvinnosjukvården i Malmö. Dessutom har jag disputerat och är docent samt leder en del forskningsprojekt som handlar om just kejsarsnitt.
Jenny Loftrup: Ja och du forskar vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus.
Mehreen Zaigham: Ja absolut.
Jenny Loftrup: Du har fått ett uppdrag av the Lancet tillsammans med WHO att leda en kommission som ska försöka att förbättra mödravården och få ner spädbarnsdödlighet och mödradödligheten, världen över.
Det är inget litet uppdrag. Hur ska ni gå tillväga?
Mehreen Zaigham: Ja, vi är så stolta över att leda den här kommissionen från Lunds universitet. Vi har fantastiska samarbetspartners runt om i världen. Det är faktiskt den första Lancet-kommissionen om mödra- och spädbarnshälsa. Så vi är väldigt, väldigt stolta.
Vi ska faktiskt launcha kommissionen nu i oktober på FIGO-kongressen i Kapstaden. Det kommer att bli kanske nio- till tiotusen personer där. Vi samlar våra krafter. Vi ska försöka att bygga den största forskningsgruppen inom maternell- och spädbarnshälsa. Tanken är att hitta lösningar.
Jenny Loftrup: Ni kommer att vara en stor grupp av forskare världen över och jag tänker att alla länder har sina utmaningar och det ser väldigt olika ut. Hur ska ni gå vidare?
Mehreen Zaigham: Vi ska samla data som är sjukhusbaserad. Alla sjukhus är välkomna att samla in data för kommissionens arbete. Vi kommer att fokusera på lösningar för att vi ser från siffror runt om i världen att vi faktiskt har stagnerat. Det vill säga att vi har minskat förbättringar, att hjälpa kvinnor och spädbarn runt om i världen.
Vi vet att målet för att till exempel minska mödradödlighet fram till 2030. Det från SDG Sustainable Development Goals från WHO för 2030. Men nu visar data att vi ligger tre gånger högre än vi hade tänkt oss.
Jenny Loftrup: Då är ett av målen att få färre att välja kejsarsnitt. Varför?
Mehreen Zaigham: Vi har data som visar att till 2030, det vill säga om bara fem år, kommer vart tredje barn i världen att födas med kejsarsnitt. De här siffrorna är galna och absurda. Hur har detta hänt? Det finns länder till exempel Egypten där 80 procent av barnen föds med kejsarsnitt. Där läkare och barnmorskor har glömt hur ett barn föds vaginalt, eftersom de är så fokuserade på att göra kejsarsnitt i stället.
Det finns nya medicinska komplikationer som uppstår på grund av att kvinnor har utfört flera kejsarsnitt. Det leder till exempel till att man har problem med moderkakan. Att moderkakan sitter fast i gamla kejsarsnittsärret. Det kan leda till farliga blödningar och till och med väldigt dåliga utfall för både mamma och barn.
Och den här krisen har kommit bara under de senaste decennierna.
Om vi tänker på Sverige så var kejsarsnittsfrekvensen runt 9 procent på 1990-talet och den ligger just nu på 20 procent.
Jenny Loftrup: Skulle du säga att runt 10 procent är en ”bra” siffra? För det finns ju också dom som behöver kejsarsnitt?
Mehreen Zaigham: Ja. Vi har gått mer och mer ifrån att säga ”vad är en bra eller en dålig siffra” på optimala kejsarsnittsfrekvensen. I stället säger alla experter att man ska göra ett kejsarsnitt på rätt indikation. Det vill säga att göra kejsarsnitt bara när det finns skäl för att göra det.
Jenny Loftrup: Vad är det som driver den här ökningen av kejsarsnitt i Sverige?
Mehreen Zaigham: Det finns en ökning i både planerade kejsarsnitt och till och med de här akuta kejsarsnitten. Det är mer brant ökning av dem, de senaste åren, här i Sverige.
Jenny Loftrup: Och vad handlar det om?
Mehreen Zaigham: Många faktorer faktiskt och en av dem är fler igångsättningar.
Jenny Loftrup: Och varför är det fler igångsättningar?
Mehreen Zaigham: Det får vi titta lite närmare på men det är inte särskilt den här gruppen som är igångsatta på grund av överburenhet. Det vill säga de kvinnor som vi sätter igång för att de är förstföderskor och de är över vecka 41+0 och har kommit upp till överburenhetsgränsen där vi gör kontroller och sätter igång dem.
Jenny Loftrup: Det här att kunna välja dag och styra över exakt när barnet föds. Är det en faktor?
Mehreen Zaigham: Det ska inte vara det faktiskt. Helt medicinskt så ska det inte spela någon roll. Det är viktigt för barnet att stanna i livmodern och mogna till, till minst 38+3 till 39+3 dagar. För att lungorna är det sista organet som blir moget i fostrets kropp.
Det är väldigt viktigt, varje dag är viktig, för bebisen att stanna i mammans mage.
Jenny Loftrup: Det ser olika ut i olika länder. Så till exempel i Indien är det många barn som föds prematurt, med kejsarsnitt?
Mehreen Zaigham: Ja Indien är ett väldigt speciellt exempel. I Indien har de vissa lyckodagar där en förlossning är förknippad med, enligt dem eller något horoskop, som säger att det är förknippat med en bättre framtid för bebisen.
Det är en kulturell faktor där i Indien.
Jenny Loftrup: Så då vill man föda på en speciell dag och då är det kejsarsnitt som gäller?
Mehreen Zaigham: Ja och Indien är inte enda exemplet. Det finns andra länder, till exempel Kina…
Jenny Loftrup: Hur ser det ut i till exempel Brasilien? Där finns det en kultur att göra kejsarsnitt. Hur kan man ändra den kulturen?
Mehreen Zaigham: Jag tror att det är en ond cirkel. Det är så att det finns flera orsaker bakom, varför vi ser den här kejsarsnittsepidemin som vi pratade om. Eller en ”pandemi” kanske för den finns runt om i världen.
Så klart för att mammorna önskar sig kejsarsnitt mer. Sedan finns det sjukhusfaktorerna. Läkaren tjänar mer, särskilt på privata sjukhus, på ett kejsarsnitt jämfört med en vaginal förlossning. Så det blir ett ekonomiskt incitament för dem att utföra kejsarsnitt.
Sedan finns det systemfaktorerna. Det finns på sociala medier många influensers som pratar väldigt gott om planerade kejsarsnitt.
Jag tycker att vi måste också visa hur bra man kan ha det med en fin vaginalförlossning också. Det är inte en balanserad bild som kvinnor får.
Och som vi vet – om det utförs ett kejsarsnitt så ökar det risken för ett andra kejsarsnitt senare i livet, vid nästa graviditet.
Så det är viktigt att vi försöker minska ner på förstakejsarsnitt och bara göra kejsarsnitt på rätt indikation.
Jenny Loftrup: Vad finns det för fördelar för barnet att födas vaginalt?
Mehreen Zaigham: Det finns så många fördelar. Till exempel när barn föds vaginalt, får de de här bakterierna från mammans slemhinnor när det kommer ut. Det hjälper barnets immunförsvar.
Stressen av en vaginalförlossning gör att barnet producerar mer stresshormoner som gör att barnet aktiveras på ett helt annat sätt när hen är född. Andningen kommer igång.
Forskning från Sverige har visat att barn som är födda med vaginal förlossning har färre risker för att hamna på neonatalvård. De har färre sjukdomar. Till exempel så har de mindre allergier, mindre sjukdomar när det gäller tarmarna, infektioner. De är i princip starkare än de barn som föds med planerat kejsarsnitt.
Vi pratar dock om gruppnivå. Så det är inte enskilda fall vi pratar om. Det är populationsbaserad forskning som har visat detta.
Jenny Loftrup: Det här med när barnet pressas ut och det kommer mycket stresshormoner. Är det ett sätt att ”väcka” barnet? Att det blir piggare och mer alert? Är det så du menar?
Mehreen Zaigham: Absolut. Det bildas hormoner som heter katekolamin. Det gör att barnet blir piggare när det har fötts. Det gör också att allt fostervatten som samlats i lungorna trycks ut. Så det kommer ut genom munnen och näsan så att barnet har mindre fostervatten i lungorna också.
Och barn som föds med kejsarsnitt. De sover i princip när vi tar ut dem. Och därför behöver de ofta mer hjälp att komma igång med andningen. Det finns mycket forskning som visar detta.
Jenny Loftrup: Och för mammorna. Man måste ju ändå säga att det är mer smärtsamt att föda barn vaginalt. Men vad finns det för fördelar för mammorna att föda vaginalt?
Mehreen Zaigham: Kvinnor som genomgår kejsarsnitt har också smärta. Det är en stor bukoperation och det tar tid att återhämta sig. Man känner så klart inget när man gör själva operationen men efteråt känner man från såret. Det kan göra ont att komma upp på benen och återhämta sig. Därför har vi dessa kvinnor kvar på BB-vård i några dagar. Då vet vi att de är tillräckligt smärtlindrade. För det är en stor bukoperation.
Så klart har mammorna också smärta vid en vaginal förlossning. Men fördelarna för mammorna att föda vaginalt är framförallt att de återhämtar sig snabbare. De har mindre risker för stora blödningar eller fler kirurgiska operationer senare i livet.
Sedan också att när man har opererat sig i magen så kan det bli en ökad risk att det blir sammanväxningar i själva buken. Det kan göra att det senare i livet blir behov för flera operationer.
Jenny Loftrup: Men om man får ett kejsarsnitt är man då sövd eller kan man få sitt barn till sig direkt?
Mehreen Zaigham: Det beror på. Det finns i Sverige just nu tre olika typer av kejsarsnitt. Det första är planerat kejsarsnitt och då får man bedövning i ryggen, där man kan vara vaken.
Och det är samma sak för ett akut kejsarsnitt.
Men det finns omedelbart kejsarsnitt där vi tyvärr måste söva mamman. Då är hon inte medveten/vaken när bebisen föds.
Ibland har vi till och med haft fall av planerade kejsarsnitt där det inte har gått att sätta en bra spinal – bedövning i ryggen. Så då vi måste söva ner mamman oavsett.
Jenny Loftrup: Finns det någon forskning på ifall kejsarsnitt påverkar amningen och anknytningen till barnet?
Mehreen Zaigham: Ja, tyvärr. Kvinnor upplever ofta att de har svårare att komma igång med amningen efter kejsarsnitt. Och sedan också att hud mot hud kanske inte är så optimalt efter att man blivit opererad i magen.
Jenny Loftrup: Så det är lite svårare att hålla barnet riktigt nära…?
Mehreen Zaigham: Riktigt nära ja, och de upplever också ibland att det är sämre kvalitet på vården, efter kejsarsnitt, på grund av olika anledningar. Vi har gjort studier i 12 – 14 länder i Europa där vi har jämfört kvinnor som födde med kejsarsnitt med vaginalförlossningar. Vi frågade om 40 olika saker vad gäller upplevelsen av vården. De som hade haft planerat kejsarsnitt upplevde ofta sämre kvalitet av sjukvården. Och i de bitarna ingår så klart tidig hud mot hud, att påbörja amning tidigt och att amma barn helt när de blev utskrivna från sjukvården.
Jenny Loftrup: och idag har mödrarna blivit äldre och tyngre i Sverige och då kan det behövas kejsarsnitt ibland på grund av olika komplikationer, eller att barnet är stort eller ligger i säte. Men det som ökar mest är väl att fler vill ha kejsarsnitt på grund av förlossningsrädsla? Vad tänker du om det?
Mehreen Zaigham: Vi har runt om i landet jättebra team med barnmorskor, läkare och annan sjukvårdspersonal där insatserna är riktade till kvinnor som har förlossningsrädsla eller de som helst vill ha kejsarsnitt. Det är viktigt att få fram varför kvinnan önskar ett kejsarsnitt och att vi ser om vi kan möta hennes behov. Vi ser om det finns medicinska skäl att göra ett kejsarsnitt.
Jenny Loftrup: Men vad handlar förlossningsrädsla om?
Mehreen Zaigham: En del kvinnor upplever skräck för smärta, skräck för att föda vaginalt. Och det är väldigt individuellt. Det kan vara flera anledningar. Då ska man rikta in det här samtalet och den här diskussionen utifrån patientens perspektiv.
Jenny Loftrup: Det finns också kvinnor som tänker att det är min kropp och jag har rätt att bestämma över min kropp och om jag ska ha kejsarsnitt eller om jag ska föda vaginalt.
Vad tänker du om det?
Mehreen Zaigham: Just nu säger lagstiftningen att ett kejsarsnitt är ett beslut där läkare och kvinnan kommer överens om förlossningssättet.
Jag tror att det är jätteviktigt att vi går ifrån det här konceptet att läkaren kan tvinga kvinnan att föda vaginalt. Jag tror att det inte har någon plats i modern medicin.
Däremot tycker jag vi som vårdpersonal ofta gör fel i att vi inte ger tillräcklig information på ett strukturerat sätt till kvinnorna. Det är så viktigt att vi berättar för dem om vad som är för- och nackdelar med det förlossningssätt de väljer. Så att de kan ta ett informerat beslut.
Vi har faktiskt ett uppkommande projekt i Malmö och Lund som ska börja nu till årsskiftet. Där ska vi undersöka lite mer. Vi ska prata med kvinnor utifrån en guide, en strukturerad guide, där vi tar in patientens perspektiv, hennes värderingar. Vad har hon för tidigare erfarenheter när det gäller förlossning och förlossningsvården? Finns det medicinska risker för den här patienten?
Sen från vår del att vi ska informera om för- och nackdelar med ett planerat kejsarsnitt jämfört med en planerad vaginalförlossning.
Tanken med detta är att man ska verkligen få fram om den här kvinnan som är framför mig är en lågriskgravid, det vill säga att hon har högre chanser att föda vaginalt utan några komplikationer. Eller om hon är högrisk, det vill säga att hon har flera av faktorerna.
Jenny Loftrup: Och vad kan det bero på?
Mehreen Zaigham: Ja, till exempel hög risk, högt BMI, är förstföderska och äldre mamma. Den här kombinationen tillsammans.
Eller tidigare kejsarsnitt, tidigare opererad i magen.
Så detta är en del av faktorerna där man kan tänka, aha den här patienten har en högre risk att hamna i ett akut kejsarsnitt nästa gång.
Jenny Loftrup: Så om man väljer ett kejsarsnitt första gången man föder barn. Då är det vanligare att man får föda med kejsarsnitt vid andra barnet, eller tredje barnet?
Mehreen Zaigham: Det beror på indikationen för första kejsarsnittet faktiskt. Så om man utför det här första kejsarsnittet på grund av säte, att det var ett barn som var i sätesposition. Då har man faktiskt väldigt goda chanser att föda vaginalt nästa gång. Så det är individuellt.
Jenny Loftrup: Men om man föder barnet med kejsarsnitt på indikationen förlossningsrädsla?
Mehreen Zaigham: Då är det en individuell diskussion igen. För att i Sverige är det så här att ett kejsarsnitt betyder inte kejsarsnitt nästa gång. Men om det är två kejsarsnitt tidigare så blir det en indikation för snitt den tredje gången.
Jenny Loftrup: Du sa innan att det innebär större risk för mammorna att föda med kejsarsnitt. Vad är det för risker?
Mehreen Zaigham: Det är blödningar, infektioner. Med alla operationer finns det risk att man skadar ett organ eller… och sedan de tyngre riskerna är att vid nästa graviditet finns det risk för att komplikationer med moderkakan. Och att det blir sammanväxningar i magen som gör att man behöver fler operationer senare i livet.
Sedan långsiktigt har man sett att kvinnor som har haft fler kejsarsnitt har en ökad risk för något som heter ileus, det vill säga tarmstopp. Det blir minskar mobilitet i tarmarna och man behöver operera på grund av det.
Jenny Loftrup: Det finns också kvinnor som har förlossningsrädsla för att de är rädda för att spricka och få ett kanske förstört sexliv, kanske få svårt att hålla sig. Men hur ser det ut på längre sikt?
Mehreen Zaigham: Ja, absolut. Det har du rätt i. Om man väljer ett planerat kejsarsnitt så har man så klart inte de här komplikationerna som från en vaginal förlossning. Så för kvinnan är det ingen risk för skada av ändtarmsmusklen, det finns ingen risk för inkontinensbesvär på grund av en långdragen vaginalförlossning till exempel.
Jenny Loftrup: En studie vid Karolinska institutet 2022 visar att kvinnor som fött vaginalt var lika nöjda med sitt sexliv något år efter, som kvinnor som fött med kejsarsnitt. Hur är det möjligt?
Mehreen Zaigham: Ja, du vet, jag är utlandsläkare. Jag kommer ursprungligen från Pakistan. Jag har nu fått min specialistutbildning i Sverige och jag märker vilken fantastisk vård vi bedriver här i Sverige där vi försöker jobba evidensbaserat. Man ska förstå att i Norden och i Sverige har vi bedrivit den bästa mödra- och spädbarnsvården.
Vi har de bästa siffrorna jämfört med alla utvecklade länder. Och vi ska vara väldigt stolta över dessa siffror.
Och det som du visar att trots att mammorna som födde vaginalt har spruckit och skadorna har läkt. Trots detta har vi haft en bra vård som har undvikit allvarligare skador och därför har de lika bra sexliv, jämfört med dem som födde med kejsarsnitt.
Jenny Loftrup: Och Sverige har ju också en väldigt låg andel kejsarsnitt, om man jämför internationellt. Det ser väldigt olika ut i olika länder. Till exempel Brasilien och vi pratade om Egypten innan och även en del länder i Östeuropa så finns det olika incitament att göra kejsarsnitt. Att sjukhus och läkare tjänar mer pengar på det till exempel. Hur ska man komma åt det här?
Mehreen Zaigham: Du har rätt i att i Sverige har vi fortfarande en av de lägsta nivåerna för kejsarsnitt.
Problemet för Sverige är att det ökar för varje år. Så vi har inte balanserat det. Varje år, särskilt de senaste åren har frekvensen ökat. Så det är problematiskt. Och då måste vi hitta sätt att förbättra situationen i Sverige.
Just nu har vi precis avslutat ett arbete med European Board & College of Obstetrics and Gynaecology där vi har tittat på kejsarsnittsfrekvensen i Europa. Vi har hittat till exempel att i södra Europa är frekvensen väldigt hög. Och om man jämför offentliga med privata sjukhus så är frekvensen för kejsarsnitt två gånger högre i privata sjukhus.
Om man tittar ännu djupare på data så visar det att det är lågriskkvinnor som får kejsarsnitt mer frekvent på privata sjukhus.
Så där är det en tydlig signal på att något går fel. Varför gör vi planerat kejsarsnitt på kvinnor som har låg risk? Kvinnor som har en väldigt hög chans att föda vaginalt utan några komplikationer.
Jenny Loftrup: Men även i Sverige där vården är offentlig och ett kejsarsnitt kostar mer än en vaginal förlossning, så kan man få kejsarsnitt på grund av förlossningsrädsla. Du sa innan att man kommer överens tillsammans. Men hur tänker man då? Tänker man då att den här kvinnan mår så psykiskt dåligt att det är bättre att hon får veta att hon kommer att få ett kejsarsnitt?
Mehreen Zaigham: Det här beslutet varierar från region till region. Jag vet till exempel att i Västra Götaland så om en kvinna har en förlossningsrädsla så får hon faktiskt inte ett planerat kejsarsnitt oavsett.
Jenny Loftrup: Får man KBT då, man borde ju kunna få hjälp med den här ångesten eller rädslan?
Mehreen Zaigham: Jag tror de får något slags förlossningskontrakt där de kommer in till förlossningen och de försöker föda vaginalt. Om det inte går eller om de vägrar på förlossningen så blir det ett akut kejsarsnitt i stället. Det är information som jag har fått från kollegorna som jobbar i Västra Götaland.
Men här i Skåne till exempel gör vi en medicinsk utvärdering. Vi har en barnmorska som träffar patienten. Sedan går patienten vidare vid behov för ett läkarsamtal där man pratar medicinska risker. Sen är det viktigt att både patienten och läkaren kommer överens om hur de ska planera vidare.
Jenny Loftrup: Det är viktigt att patienten är delaktig i beslutet.
Mehreen Zaigham: Absolut. Man kan inte ha en förlossningsplan utan att patienten tycker att det är okej.
Jenny Loftrup: Vi har pratat mycket om risker här nu. Att det är större risker vid kejsarsnitt. Men är det inte ändå så att i Sverige så går det nästan alltid bra vid både vaginal förlossning och vid kejsarsnitt. Eller är det vanligt med allvarliga komplikationer?
Mehreen Zaigham: Den data som jag pratade om, är svensk data om riskerna och det är vår egen professor Karin Källén vid Lunds universitet som har lett en del av det här arbetet. För två år sedan kom man ut med en väldigt fin SBU-rapport där man gjorde en systematisk översikt, där man samlade data även internationellt för att titta.
Och du har rätt att ja, oavsett förlossningssätt har vi väldigt goda siffror, men när vi pratar populationsbaserat så är de riskerna kvar. Till exempel har vi data som visar för långtidsutfall där barn som fötts med planerat kejsarsnitt har ökade risker för allergier, autoimmun sjukdom, diabetes till och med.
Jenny Loftrup: Har man forskat något på upplevelsen efteråt av förlossningen eller kejsarsnittet. Är de lika nöjda de som har fött vaginalt respektive fått kejsarsnitt eller är det någon skillnad där?
Mehreen Zaigham: Det är intressant att du lyfter den här frågan. För vi ska titta på den nu. Vi ska jämföra WHO’s 40-indikator för en bra kvalitet av förlossningsvård och spädbarnsvård. Vi ska jämföra svenska kvinnor. Vi har ungefär 8 – 10 000 kvinnor som har svarat från Sverige. Och sen ska vi jämföra deras svar med andra länder i Europa. Och vi ska titta precis på detta – deras upplevelser i en planerad vaginal förlossning jämfört med ett planerat kejsarsnitt. Vi får se vad den visar.
Jenny Loftrup: Det börjar bli dags att avrunda den här podden och jag ska be dig om ett tips. Om man är gravid och man är rädd för att föda barn eller man vill ha ett kejsarsnitt av något skäl. Vad rekommenderar du att man gör i så fall?
Mehreen Zaigham: Prata med din barnmorska på mödravården först och främst och lyft detta tidigt i din graviditet. När diskussionen med barnmorskan är klar kommer hon att bedöma om hon behöver skicka en remiss till sjukhuset. Och när remissen kommer fram till oss så har vi möjligheter eller insatser att kunna hjälpa dig. Vi pratar i ett team och försöker göra en plan utifrån dina värderingar, dina medicinska indikationer och vad som är bäst för dig helt enkelt i den här situationen.
Jenny Loftrup: Tack så mycket. Det var ett fint råd. Jätteroligt att ha dig här Mehreen Zaigham, forskare i mödra- och spädbarnshälsa vid Lunds universitet och specialistläkare vid Skånes universitetssjukhus. Så kul att ha dig här.
Mehreen Zaigham: Tack så mycket. Det var spännande att prata med er. Tack.
Jenny Loftrup: Vill ni lyssna på fler poddar om forskning och hälsa så hittar du dem på www.vetenskaphalsa.se tillsammans med nyheter om medicin och vetenskap.
Podden idag gjorde med mig Jenny Loftrup och med Patrik Jävert vid ljudspakarna. Hoppas vi hörs igen vid nästa podd.
