Per Swärd, doktorand vid institutionen och AT-läkare vid Skånes universitetssjukhus, som den 23 maj 2014 försvarade sin avhandling ”Knee injuries and their consequences – the impact of impact”.

I din avhandling stärks teorin om att traumat över ben och brosk vid en främre korsbandsskada, i kombination med meniskskador och ändrad ledbelastning, kan ha stor betydelse för risken att redan vid unga år utveckla artros.

– Skademekanismen vid en främre korsbandsskada leder i de allra flesta fall till att lårben och skenben kolliderar. Kollisionen sker oftast i utsidan av knäleden där den leder till skador i brosk, ben och menisk. Avhandlingen utgår från frågeställningen av vad ett vridvåld i knäleden (knäledsdistorsion) innebär i det akuta skedet och på längre sikt. I avhandlingsarbetet gjordes bland annat en jämförelse av lokalisationen av artrosförändringar mellan knäleder som har ett definierat trauma (främre korsbandsskada) mot de som inte har detta. Vi fann mer lateralt lokaliserad ledspringesänkning och osteofyter i knäleder där det funnits ett definierat trauma, vilket indikerar att det initiala traumat har en viktig roll i den posttraumatiska artrosprocessen.

Vad innebär artros för individen? Vilka besvär får den som drabbas?

– Artros är en sjukdom som drabbar olika leder i kroppen där flera av ledens strukturer engageras, inklusive brosk, ben och ledkapsel. Inte sällan drabbas knä- och höftlederna. Sjukdomen karaktäriseras av att brosket i leden successivt mister sin stötupptagande funktion och slutligen bryts ned. Kardinalsymptomet är smärta, speciellt under och efter belastning. I de senare stadierna förekommer också smärta i vila och därmed störd nattsömn. Andra symptom inkluderar ledstelhet och försämrad funktion.

Vilken hjälp finns idag att få för den som får artros vid ganska unga år efter en svår knäskada?

– I dagsläget finns inga mediciner som påvisats kunna förhindra eller försena artrosförloppet i det engagerade knäet efter främre korsbandsskada. Det man vet är att patienter med meniskskada i samband med den främre korsbandsskadan och speciellt om man måste operera bort en del av menisken löper ökad risk att utveckla artros jämfört med övriga. Individer med hög aktivitetsnivå är sannolikt hjälpta av en främre korsbandsoperation för att återfå stabiliteten i knäet, men det har inte visat sig påverka risken för utveckling av artros. På kort sikt är det viktigt med sjukgymnastik för att träna upp muskulaturen runt knäet och därigenom kunna återfå god knäfunktion. Smärtstillande mediciner är nästa steg, och slutligen kan det krävas ett operativt ingrepp i form av korrigerande vinkeloperation eller även hos unga, en ledutbytesplastik.

Du har i din avhandling bland annat tittat närmare på koncentrationen av olika molekyler i knäet vid en svår knäskada och jämfört dessa med friska individer. Vad såg du och vad kan man dra för nytta av den kunskapen?

– Vid jämförelse mellan individer med akut knäskada och knäfriska kontroller, visade sig ledvätskekoncentrationer i knäleden av olika broskproteiner och aktiviteten av ett enzym som klyver en viktig beståndsdel i brosket (aggrekan) vara förhöjd inom en till några dagar efter skadan. Likaså var ett flertal benrelaterade proteiner och inflammatoriska cytokiner förhöjda från samma dag som skadan upp till tre veckor senare. Vi visade också att de individer som i samband med en akut knäskada ådrog sig en fraktur i knäleden (där sken- och lårben kolliderade) hade högre grad av knäledsinflammation i akutskedet efter skadan. Dessa fynd kan vara av betydelse för att bättre förstå vilka faktorer som driver artrosprocessen efter en främre korsbandsskada.

Vad visade studierna i din avhandling mer, som är värt att notera?

– Nedbrytningen av brosk i laboratorieexperiment skiljer sig åt beroende på om nedbrytning initieras av kraftig inflammation eller mekanisk skada. Mer specifikt verkar det som att aktiviteten av olika enzym med förmåga att klyva aggrekan på olika ställen i dess proteindel varierar beroende på om brosket utsätts för kraftig inflammation eller mekanisk skada.

Av de unga som drabbas av en främre korsbandsskada, är idrottande den vanligaste orsaken. Är det någon sport där man är mer utsatt?

– Flest främre korsbandsskador uppstår i idrotter som involverar plötsliga sidorörelser, hopp och inbromsningar. I Sverige är fotboll den idrott där flest individer skadar sitt främre korsband. På andra plats kommer skidåkning för kvinnor och handboll för män enligt data från svenska knäregistret.

Vilka drabbas mest, män eller kvinnor?

– Rent individmässigt drabbas mest män vilket har att göra med att män i större utsträckning är engagerade i idrotter med hög risk för främre korsbandsskada. Å andra sidan är risken för att skada sitt främre korsband större för en kvinna än en man om de utför samma typ av idrott. Detta råder det stor samstämmighet om och flera faktorer har lyfts fram vilka skulle kunna förklara denna ökade risk. Framförallt handlar det om anatomiska, neuromuskulära och hormonella skillnader mellan kvinnor och män.

Stämmer det att de flesta som ådrar sig en svår knäskada när de idrottar, faktiskt inte haft fysisk kontakt med någon annan person vid skadetillfället?

– Det stämmer att cirka 80 procent av skadorna i samband med idrott sker utan fysisk kontakt i skadeögonblicket. Med detta sagt så sker de flesta skador med en motspelare i direkt närhet och många kan ha haft fysisk kontakt, till exempel fått en liten knuff och tappat balansen precis innan skadan uppstår. Dessa skador räknas normalt som ”non-contact”. Främre korsbandsskador med fysisk kontakt i skadeögonblicket kan uppstå vid kollisioner. Det är relativt vanligt i amerikansk fotboll och uppstår då när en spelare sätter ner sin fot i gräset varefter han eller hon tacklas från sidan i knähöjd och knäet därmed viker sig. Denna typ av skademekanism leder ofta ett typiskt skadepanorama i knäleden med ruptur av det främre korsbandet, mediala menisken och det mediala kollateralligamentet.

I Sverige skadar cirka 6 000 personer per år det främre korsbandet i knäet. Av dessa opereras ungefär hälften. Varför opereras inte alla?

– I dagsläget sker bedömningen om en person är i behov av korsbandskirurgi på individuell basis. Baserat på tillgänglig evidens är dock grundprincipen att alltid i första hand starta med icke operativ behandling i form av träning hos sjukgymnast. Man utför inga korsbandsoperationer för att minska risken för artros eftersom det inte finns några studier som visat att rekonstruktion av korsbandet minskar risken för att utveckla artros i framtiden. Då individen är engagerad i drott på elitnivå och där idrottsutövandet inbegriper rörelser där det främre korsbandet krävs för att stabilisera knäet opereras i princip alla. För övriga görs en individuell bedömning baserad på graden av upplevd knäinstabilitet och om individen haft episoder då knäet viker sig trots sjukgymnastik. Generellt sett opereras yngre individer och individer med hög aktivitetsnivå i högre utsträckning. Mer information om detta går att finna på Svenska korsbandsregistrets hemsida.

Text: OLLE DAHLBÄCK

Artikeln har publicerats 22 maj 2014 på hemsidan för Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund, Lunds universitet.